守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，让每一分医保钱都花得更有意义。

国家医保局6月24日发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，强调从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服务水平，让参保群众健康更有“医”靠。

“提高门槛”，把好定点医疗机构“入口关”——

把好“第一道关”，通知细化定点医疗机构申报条件。申请成为医保定点的医疗机构，要按规定使用药品耗材追溯码；开展检查检验服务的，严禁医务、医技人员“挂证”行医等。

新纳入定点医疗机构还有了“试用期”。“试用期”为期6个月，对定点医疗机构落实相关政策要求做针对性指导，如出现违反相关规定的，医保部门应及时辅导、纠正；若出现违规问题，情节较轻的，延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，解除医保协议。

“这既有利于规范医疗医药服务行为，强化定点医疗机构合规意识和风险管理，也有利于把好‘入口关’，确保新纳入医疗机构能够符合医保管理的要求。”国家医保局医药管理司司长黄心宇说。

“规范”先行，加强定点医疗机构日常管理——

今年以来，国家医保局开展智能监管改革试点，医保基金智能监管“登台亮相”。智能审核将覆盖定点医疗机构上传的费用，加强事前提醒。

“规范”，除了“管行为”还要“管人”。

从医保支付这一关键环节入手，定点医疗机构相关人员要采取“驾照式”记分，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。

用好医保基金，让更多医疗服务可感可及。通知明确，严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。

同时，要做好重点人群住院管理。对困难群众就医实行单独定点，保障困难群众权益；对长期住院、高频住院、费用畸高或一定时间内反复入院治疗的参保人进行重点监测，确有疾病诊疗需求的，可综合施策为其就近就医提供支持和便利。

医保定点不是“终身制”，完善定点医疗机构退出机制——

通知对定点医疗机构退出的具体情形进行了明确，如对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议等。

江苏徐州实行“符合一批、续签一批”，2025年度全市18家医疗机构因不符合医保协议要求，未予续签；黑龙江佳木斯梳理上年度未发生医保结算费用的定点医药机构，对主动申请退出的机构，24小时内上门考核，3日内进行公示，5日内清理标识，7日内完成清算……各地定点医疗机构退出机制的建设进入“快车道”。

此外，各地医保部门在监督检查中发现定点医疗机构涉嫌违反医疗卫生领域有关法律法规的线索，要及时移交卫生健康行政部门，形成打击欺诈骗保合力。

从“进”到“管”再到“出”，医保定点医疗机构管理正在搭建全流程“安全堤坝”，让医保基金花在“刀刃上”，让百姓看病更安心。

《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》政策解读

近日，国家医保局印发了《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》），现对有关内容解读如下。

一、《通知》出台背景

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称“2号令”）实施以来，各地认真贯彻落实政策要求，加强和规范定点管理，为赋能医疗机构发展、提高医保基金使用效率、更好保障广大参保人员权益发挥了积极作用。但同时也存在医保定点资源配置不均衡、管理能力和手段相对滞后、协议管理不够规范等问题。特别是近些年医保基金监管工作中发现，部分医保定点医疗机构虚假诊疗服务、伪造医学文书等行为高发频发，严重影响医保基金安全，损害参保人员合法权益，引起社会广泛关注。为进一步加强管理，结合当前新形势、新要求，我们起草了《通知》。

二、《通知》主要内容

《通知》聚焦纳入定点、协议管理、退出等关键环节，严把入口关、规范过程管理、强化退出机制，从三个方面明确工作举措。

一是严把入口管理。包括合理确定定点医疗机构资源配置，对各统筹地区医保部门如何综合多种因素确定本地定点医疗机构资源配置及动态调整提出明确要求；细化定点医疗机构申报条件，包括按规定使用药品耗材追溯码，严禁医务、医技人员“挂证”行医，影像结果上传调阅等；规范执行医药服务价格政策，明确了非公立医疗机构申请纳入医保定点的，执行医疗服务项目和价格的具体要求；新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期，对政策辅导期内医保部门需要开展的工作以及政策辅导期内出现违规问题的处理方式提出具体要求。

二是加强日常管理。包括强化协议履约管理，明确费用审核、落实预付金政策要求等；加强医保支付管理，对医疗机构配合医保部门推进支付方式改革以及禁止转嫁费用等提出具体要求；推动药品和耗材平台采购，对“无码不采”“无码不付”提出要求；规范医保药品外配处方管理，对定点医疗机构落实处方外配管理、应用医保电子处方中心等提出要求；落实医保支付资格管理要求，对定点医疗机构做好相关人员信息维护和动态更新并对相关人员采取“驾照式”记分等提出要求；做好重点人群住院管理，对落实困难群众就医单独定点，加强对精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体异常住院行为的监测等提出具体要求。

三是严格监管和退出机制。在《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和“2号令”规定的解除协议情形的基础上，对部分情形进行了细化和延伸，总体符合当前基金监管新形势，有其必要性。此外，明确了持续强化基金监管，推动行行、行刑、行纪衔接的要求。  

来源：中国医疗保障、中国卫生杂志社微信公众号