注： 1.格式:XX市属医院与XX(合作对象) XX(合作方式 ) 合作项目。

2.以医疗机构执业许可证地址为准（具体到街道门牌号）。

3.合作方式包括区办市管、院间委托管理（简称“托管”）、特许经营、技术合作、医疗联合体（区域）、专科医联体、专科联盟等，若为其他，请具体说明。

4.合作时间以协议为准,包括起始和终止时间,格式:XX年XX月XX日—XX年XX月XX日。

5.医院名称悬挂地点，包括医院入口处、科室入口处、医院整体标识及其他地点等,若为其他，请具体说明